Osteopathin, 27, ADHS und Wirbelsäule bei zwei Versicherern
- ADHS
- Wirbelsäulenausschluss
- Psyche-Ausschluss
- Klauselwortlaut
- körperlicher Beruf
Der Fall in Kürze
Eine Osteopathin, 27, mit ADHS, Angststörung, Trauerbewältigung, depressiver Episode, Brustwirbelblockierung und gebrochenem linkem Sprunggelenk erhielt bei zwei Versicherern unterschiedlich formulierte Ausschlüsse: Der eine schloss Wirbelsäule und Sprunggelenk aus, nannte aber ausdrücklich Rückausnahmen für Tumorerkrankungen, unfallbedingte Brüche, Rheuma und Infektionen und ließ die Psyche zunächst offen. Der andere schloss die gesamte Psyche pauschal aus, einschließlich Suchterkrankungen und ausdrücklich auch für die Leistung bei Arbeitsunfähigkeit.
Dieser Fall ist anonymisiert und wird mit Einverständnis der betroffenen Person veröffentlicht. Ein Einzelfall lässt sich nicht auf andere Konstellationen übertragen.
Ausgangslage
Eine 27-jährige Osteopathin, ihre Arbeit ist zu 80 Prozent körperlich, wollte eine BU-Rente von rund 2.300 Euro im Monat absichern. Ihre Unterlagen waren umfangreich: ADHS, eine Angststörung, eine Trauerbewältigung, eine depressive Episode, dazu eine Brustwirbelblockierung und ein gebrochenes linkes Sprunggelenk. Also gleich zwei schwierige Themen auf einmal, die Psyche und der Bewegungsapparat, in einem Beruf, der ohne funktionierenden Rücken und ohne Hände nicht ausgeübt werden kann.
Vorgehen
Alle Diagnosen wurden vollständig aufbereitet und bei zwei Versicherern eingereicht, jeweils über ein dokumentiertes Prüfprotokoll. Beide Häuser fragten zur Psyche denselben Zusatzfragebogen und ärztliche Berichte an. Der Unterschied lag darin, was sie daraus machten.
Ergebnis
Beide Versicherer nahmen die Wirbelsäule aus dem Schutz, aber auf unterschiedliche Weise. Versicherer A formulierte einen präzisen Ausschluss für Wirbelsäule und linkes Sprunggelenk, jeweils mit ausdrücklichen Rückausnahmen: Tumorerkrankungen, unfallbedingte Wirbelbrüche, rheumatische Erkrankungen und Infektionen in diesen Bereichen bleiben versichert. Zur Psyche traf er noch keine Entscheidung, sondern forderte Fragebogen und Arztbericht an. Versicherer B schloss die Psyche dagegen komplett aus, einschließlich Suchterkrankungen und somatoformer Störungen, und zwar ausdrücklich auch für die Leistung bei Arbeitsunfähigkeit.
Lehre
Ausschluss ist nicht gleich Ausschluss. Der eine Versicherer schreibt hinein, was trotz Klausel versichert bleibt, der andere streicht einen ganzen Bereich pauschal und nimmt die Krankschreibungs-Leistung gleich mit. Zwischen diesen beiden Formulierungen liegen im Leistungsfall Welten, und man sieht den Unterschied nur, wenn beide Voten nebeneinander auf dem Tisch liegen. Wer bei mehreren Diagnosen gleichzeitig anfragt, sollte deshalb nicht nur auf das Wort Ausschluss schauen, sondern auf den genauen Wortlaut der Klausel.